探索他汀治療心衰

一直以來,研究者們希望挖掘他汀更廣泛的適用人群及更多的獲益潛能。

探索之后的思考:期待更多循證證據評價他汀對心衰患者療效

就CORONA研究中血脂水平得到顯著改善,但終點事件無顯著獲益這一事實,《新英格蘭醫學雜志》同期發表評論對該研究進行了深入討論3。評論認為,CORONA研究得出上述結果可能與入選人群均為老年高危患者,同時這些患者都得到了充分的抗心衰治療有關。另外,他汀對心衰的影響可能有更復雜的機制,這點尚需深入探討。評論還認為,也不能排除這種可能性,即瑞舒伐他汀顯著降低LDL-C和hs-CRP水平,但不能獲得在其他他汀中得到的益處,即不同他汀間存在差異。在更多證據出現之前,還不能確定CORONA研究中他汀用于心衰患者的局限是瑞舒伐他汀藥物本身的問題,還是他汀治療老年高危患者的固有挑戰。

就如何評價他汀對缺血性左室收縮功能不全患者的療效這一問題,該評論認為,需要更多研究,入選更有代表性的患者,評價更廣泛的終點指標。而對CORONA研究中,瑞舒伐他汀盡管能降低LDL-C和hs-CRP,但其是否能改善終點這一問題,評論認為,目前還不能定論,瑞舒伐他汀相關研究數量有限,需要進一步的循證證據評價其療效。

既往研究表明:他汀可降低心衰患者心臟風險和病死率

2006年JAMA上發表了他汀治療與慢性心衰患者死亡和再住院風險研究1,共納入24598例符合降脂治療標準的心衰患者(之前未使用他汀治療)。其中12648例心衰后使用他汀,11950例未使用他汀,平均隨訪2.4年后,評價他汀治療與心衰患者死亡和再住院風險的關系。結果顯示,與未使用他汀治療者相比,他汀治療使心衰患者死亡風險降低24%,住院風險降低21%,且均具有統計學意義(P<0.001)。

歐洲卒中學會(ESC)2007年會上,斯洛文尼亞大學Vrtovec醫生報告了一項前期研究結果,表明慢性心衰患者服用他汀類藥物可降低心臟性猝死發生率。這項隨機單中心研究共納入110例NYHA Ⅲ級且左室射血分數<30%的慢性心衰患者,隨機服用小劑量阿托伐他汀(10 mg/d)或安慰劑。隨訪12個月后發現,阿托伐他汀組全因死亡率為16%,安慰劑組為36%(P=0.017)。兩組心臟性猝死發生率分別為5%和22%(P=0.012)。Vrtovec醫生認為,他汀類藥物對心力衰竭的有益作用可能是獨立于降脂作用之外的,可能與其抗炎作用及改善電不穩定性有關。

既往他汀對心衰患者的研究結果使人們對他汀治療心衰充滿希望。既往研究多為小樣本非隨機或亞組研究,尚需大規模前瞻性研究來驗證。

CORONA研究:第一項評估他汀對收縮性心衰患者作用的大規模前瞻性研究未能達到預期終點

2007年血脂領域的另一個憧憬就是對CORONA研究的期待。該研究2為隨機、雙盲、安慰劑對照研究,共納入5011例年齡≥60歲,由缺血因所致的慢性收縮性心衰患者,隨訪3年。患者左室射血分數≤0.40(NYHA Ⅲ和Ⅳ級)或≤0.35(NYHA Ⅱ級),隨機接受瑞舒伐他汀10 mg/d或安慰劑治療。主要終點為心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中。結果顯示,瑞舒伐他汀10 mg/d顯著降低LDL-C,降幅達44%,同時使HDL-C升高2 mg/dl,但令人失望的是,主要終點事件未能象LDL-C一樣得到顯著降低,降幅為8%(P=0.12)(圖1)。全因死亡和總體冠脈事件也未能顯著減少。

CORONA研究雖然未得到陽性結果,但再次激起了研究者們的探索。